张家界新闻网7月7日讯 （通讯员 屈泽清 吴海波） 以征缴扩面、完善机制为重点，以强化管理、规范服务为手段，以保障待遇、服务民生为目的。7月7日，笔者获悉，武陵源区医保部门积极采取措施，严把“六关”，当好医保基金监管“守门员”，确保医保基金安全平稳运行，为保障民生、服务民生发挥出了重要作用。
严把“征缴”关。坚持应收尽收、减少流失，征缴扩面、减少风险两大原则，采取强化宣传、正确引导，如实申报、实地稽核两大措施，通过政府主导，部门配合，乡镇组织，基本实现全民参保。全区总人口5.3万人，270 家单位参加城镇职工医疗保险，有效参保人数7685人，征缴基金3500万元。征缴参保基数书面稽核率达到100%，实地稽核率达到40%以上。全区城乡居民有效参保人数为43342人，征缴基金2210万元。参保率达98.6%。
严把“预算”关。严格按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则科学进行年度基金的分析测算。积极推进以总额预算控制为主的基金支付的改革，实行“多维控制”，积极探索按人头付费、按病种付费等方式改革，逐步推行“指标结余奖励、合理超支分担”的弹性结算机制，有效降低基金运行风险。
严把“审批”关。出台《武陵源区城乡居民基本医疗保险参保及费用报销审批程序》、《武陵源区城镇职工居民基本医疗保险参保及费用报销审批程序》等规范性文件，对参保人员的参保、住院、转诊、费用报销审批程序以及特殊病种范围、审批和保销程序进行进一步的规范。从根本上确保参保对象公平、合理地享受医保费用。
严把“监督”关。年初与22家定点医疗机构和80家定点药点签订服务协议，从诊疗管理、费用结算、目标控制、违约处理、争议仲裁等方面进行明确约定。建立30名骨干医生和20名监管人员组成的监督专家库参与日常监管，与人社、卫计委等部门对“两定”机构采取日常巡核查、不定期突击检查和交叉检查等方式进行监管，遏制“空床住院”、“挂床住院”和“冒名住院”、“购买生活用品”等违规行为。
严把“处理”关。对区内“两定”医疗机构，经检查存在违纪违规行为的，采取亮“黄灯”“红灯”制度。对参保对象无特殊情况未按文件规定履行上转、转外手续的费用不进行结算，不予报销基金支付。对药店特殊病种的串换药品、对医院分解住院、挂床住院、制造虚假病历住院，除拒付当次费用外，还按1%的人次标准扣减年度预留金，情节严重的还将移交行政主管部门处理。2016年上半年对4家违规定点医院罚款处理5万元。对3家违规定点药店罚款处理0.8万元。联合石家庄市医疗保险中心查处一起跨省骗取医保基金行为，挽回基金损失近6万元。
严把“保障”关。建立多层次的医疗保障体系，通过政府购买服务，吸引商业保险公司参与到更多的保险服务项目。2016年，通过公开招投标，将城乡居民意外伤害保险和城乡居民大病保险两个险种与商业保险公司进行合作。采用商业保险公司报销理赔，医保局监管新模式。截止目前，共理赔283起，支付理赔金额37万。
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